Il mistero della terapia del coma insulinico

The mystery of insulin coma therapy

Negli anni ’50 e ’60, un paziente diagnosticato con schizofrenia veniva spesso ricoverato in una sezione specializzata di un ospedale chiamata sezione dell’insulina. Lì, quasi ogni giorno per le settimane o i mesi successivi, si trovava legato a un letto e iniettato con abbastanza insulina da indurlo in coma. La procedura spesso causava convulsioni così violente da causare lingue morsicate ed ossa rotte. A volte era fatale.

“Il tasso di mortalità dovuto all’insulina potrebbe arrivare al 5%,” afferma Joel Braslow, MD, PhD, professore di psichiatria e scienze comportamentali presso l’UCLA. “Solleva domande come ‘perché abbiamo fatto ciò’.”

Il caso più famoso di terapia del coma insulinico è stato quello di John Nash, uno dei matematici più innovativi al mondo, vincitore del premio Nobel e schizofrenico a vita, la cui storia è stata la base del libro e del film A Beautiful Mind. La malattia di Nash era caratterizzata da allucinazioni e deliri. Tra le sue molte fantasie, credeva per anni di essere perseguitato da un gruppo di agenti sovietici. Nel 1961, Nash fu ricoverato presso l’ospedale psichiatrico di Trenton nel New Jersey, dove ricevette la terapia del coma insulinico per 6 settimane. In seguito, Nash descrisse i suoi trattamenti come “tortura”.

La schizofrenia è una grave malattia mentale che oggi colpisce circa 22 milioni di persone in tutto il mondo. Si caratterizza per l’incapacità di percepire correttamente la realtà, tra molti altri sintomi mentali, inclusa la depressione. Può essere diagnosticata solo attraverso l’osservazione. Oggi, i sintomi vengono di solito trattati con farmaci antipsicotici per renderli meno intensi. Ma la malattia stessa è sempre stata notoriamente difficile da trattare.

Anche se oggi si sa che la terapia del coma insulinico non ha alcun valore terapeutico reale, a metà del XX secolo era diventata uno dei trattamenti più comuni. Non era raro che ospedali psichiatrici come quello di Trenton avessero un’intera sezione dedicata ad essa.

Le testimonianze di prima mano del trattamento sono difficili da trovare, principalmente perché uno dei suoi effetti collaterali era la perdita di memoria. Ma un ex paziente di Trenton ricordava “la malattia, il sapore del sangue in bocca… il dolore appannato nella mia testa… molto poco è chiaro in retrospettiva, tranne l’agonia di emergere dallo shock ogni giorno.” Nash attribuiva alla terapia del coma insulinico grandi vuoti nella sua memoria, così come il cantautore Townes Van Zandt, che ricevette il trattamento da adolescente presso un centro medico dell’Università del Texas a Galveston.

“Sembra probabile che possa esserci stato qualche danno cerebrale da queste procedure,” afferma Joanna Moncrieff, MD, professore di psichiatria critica e sociale presso l’University College di Londra. “Alcune teorie iniziali sostenevano che funzionasse perché induceva danni cerebrali, ma in aree che erano inattive. Guardandoci indietro, è scioccante credere che le persone pensassero che fosse una cosa sensata da fare.”

La terapia del coma insulinico è stata ideata da un dottore viennese di nome Manfred Sakel, che all’inizio della sua carriera utilizzava l’insulina per trattare le persone dipendenti dalla morfina. In seguito raccontò a un collega di aver fatto la scoperta quando mise accidentalmente uno dei suoi pazienti in coma e miracolosamente guarì la sua schizofrenia. Sakel – che aveva una reputazione alquanto dubbia – affermava che la sua procedura aveva un sorprendente tasso di successo dell’88%.

La terapia prese piede. Entro il 1960, un articolo di una rivista infermieristica la definiva “un trattamento tradizionale… ampiamente considerato da molti come la terapia più efficace nella schizofrenia.” L’articolo faceva comunque notare i rischi potenzialmente fatali derivanti da “coma prolungato o irreversibile… complicazioni polmonari e disturbi cardiovascolari.” Erano così tanti, diceva l’autore, che “non è possibile in questo breve articolo discutere pienamente tutte le complicazioni.”

Eppure, nonostante gli svantaggi e l’emergere di studi che dimostravano che la terapia non aveva un reale valore medico, ancora nel 1969, uno dei principali manuali di psichiatria elogiava la terapia del coma insulinico come “un punto di riferimento nel progresso psichiatrico.”

Quindi, perché la fiducia nella procedura è persistita per così tanto tempo? E perché così tanti studi precoci hanno dimostrato che la terapia era efficace? Parte della risposta si trova nello stato della psichiatria a metà del XX secolo. Gli ospedali psichiatrici affollati erano cronicaente sottostaffati. E non c’erano praticamente trattamenti medici che offrivano alcuna promessa di cura per i gravemente malati mentali. “Era un ambiente senza speranza,” afferma Deborah Doroshow, MD, PhD, professore associato di medicina presso la Scuola di Medicina Icahn e professore aggiunto di storia della medicina presso la Scuola di Medicina dell’Università di Yale.

Doroshow ha intervistato medici che una volta utilizzavano la terapia dello shock insulinico. Lei afferma che si sentivano universalmente disprezzati dal resto della professione medica, lavorando in un campo che descrivevano come “depressivo e piuttosto futile”. I medici erano disperati per terapie effettive. Fino agli anni ’30 presso l’Ospedale Psichiatrico di Trenton, dove Nash era ricoverato, un ex sovrintendente di nome Henry Cotton routineamente faceva rimuovere da chirurghi denti, ovaie, tube di Falloppio, uteri, ghiandole tiroidee e milze dai pazienti schizofrenici nella convinzione che infezioni in queste parti del corpo causassero malattie mentali. La terapia del coma insulinico sembrava offrire una vera speranza. E quella speranza era riflessa nei primi studi rosei che si basavano sulle osservazioni dei medici di “miglioramento” o “migliorato” per valutare il successo.

Ma c’era un’altra ragione molto potente per cui così tanti medici aderirono alla terapia del coma insulinico: i pazienti effettivamente stavano meglio. Almeno sembrava così. Questo è stato successivamente dimostrato essere il risultato del trattamento superiore che i pazienti dell’ala insulinica ricevevano più in generale. Come ha affermato Robert Garber, uno psichiatra dello staff di Trenton che in seguito è diventato presidente dell’Associazione Psichiatrica Americana, nella biografia di Nash A Beautiful Mind: “L’unità insulinica era l’unità più elitaria dell’Ospedale Statale di Trenton… Aveva i migliori medici, le migliori infermiere, gli arredi più belli. Solo i pazienti giovani e in buona salute andavano lì. I pazienti dell’unità insulinica avevano diete speciali, trattamenti speciali, ricreazione speciale… tutto il meglio che l’ospedale aveva da offrire era loro offerto.”

L’illusione del successo fu finalmente distrutta con l’emergere degli studi controllati randomizzati, in cui venivano considerati fattori come la cura e la selezione dei pazienti. “Era come se l’imperatore fosse nudo”, afferma Doroshow. “I primi studi controllati randomizzati hanno dimostrato che la terapia del coma insulinico non era migliore di non fare nulla”.

Eppure, per quanto pazzesco possa sembrare ora l’adozione della terapia del coma insulinico, Braslow dell’UCLA afferma che dovremmo guardare al nostro stesso trattamento dei malati di mente prima di giudicare troppo duramente i medici del passato. “Anche negli anni ’30 durante la Grande Depressione, eravamo disposti a investire enormi quantità di risorse nella terapia del coma insulinico”, afferma. “Oggi, semplicemente abbandoniamo queste persone per strada o in prigione.”

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